Розенштраух Л. С. Рентгеновы лучи в медицине. – М.: Знание, 1973. – 64 с.

[:ua]Рентгенівське проміння в медицині[:ru]Рентгеновы лучи в медицине[:en]X-rays in medicine

[:ua]Лікар віднаходить глибинний зір[:ru]Врач обретает глубинное зрение[:en]The doctor gains deep vision

Нет области человеческого тела и такой хирургической специальности, в которой блестящие успехи современ­ной рентгенологии не открыли бы но­вых возможностей.

С. С. Юдин «Размышления хирурга»

Медицина — одна из самых древних наук. Никому неизвестно точно, когда она возникла, но уже самые древние памятники человеческой культуры — наскаль­ные рисунки, примитивные скульптуры, папирусы — со­держат многократные упоминания о медиках, об их дея­тельности.

На протяжении тысячелетий установление диагноза и назначение лечения основывались на жалобах боль­ного и на данных внешнего осмотра и наблюдения. Зна­чительно позднее появились такие относительно объек­тивные методы исследования, как перкуссия (выстуки­вание) и аускультация (выслушивание), создающие представления о работе некоторых важнейших внутрен­них органов человека, в первую очередь сердца и лег­ких.

Особенно большую роль в изучении болезней внут­ренних органов сыграла аускультация при помощи сте­тоскопа, изобретенного в начале XIX века выдающимся французским врачом Рене Лаэннеком, которого многие называют отцом терапии. 3 его классическом труде, вы­шедшем в 1826 г., впервые была детально описана зву­ковая характеристика сердца и легких в норме и при различных заболеваниях. В это же время или чуть поз­же получила широкое распространение и перкуссия. Вме­сте с пальпацией (ощупыванием) эти методы обеспечи­вали диагностическую работу врача.

Но даже эти несложные и относительно объективные приемы исследования не сразу завоевали признание вра­чей, привыкших руководствоваться данными осмотра, наблюдения, опроса и считавших свою врачебную интуи­цию чуть ли не главным фактором в установлении диаг­ноза. Выдающийся врач и педагог Г, А. Захарьин (1829—1897 гг.) в Своих блестящих клинических лек­циях доказывал студентам, что настоящий врач уже при взгляде на входящего в кабинет больного наполовину устанавливает правильный диагноз. После подробного расспроса диагноз в большинстве случаев становится для него ясным — перкуссия, аускультация и пальпация применяются лишь для проверки установленного заклю­чения.

Известно, что Г. А. Захарьин был одним из лучших диагностов своего времени. Знаменитый врач, пользо­вавшийся непререкаемым авторитетом и огромной попу­лярностью, он настолько виртуозно использовал осмотр, опрос больного и другие классические методы, доступные в то время, настолько полагался на свою врачебную ин­туицию, что внедряемые и пропагандируемые другим корифеем медицины — младшим современником Г. А. Захарьина С. П. Боткиным — лабораторные методы не только не встретили поддержки с его стороны, но и ка­зались Г. А. Захарьину в ряде случаев бесполезными и излишними.

Славились своей наблюдательностью и интуицией и другие выдающиеся врачи прошлого. Известно, напри­мер, что один из крупнейших врачей-педиатров Нил Фи­латов (1847—1902 гг.) часами просиживал у кровати больного ребенка, чтобы по его поведению распознать характер болезни. И он поражал своих современников точностью диагностики.

Имя великого реформатора хирургии Н. Н. Пирого­ва стало известным всей Европе, когда он, приглашен­ный своими западными коллегами, определил место на­хождения пули в стопе Джузеппе Гарибальди лишь на основании осмотра, наблюдения и ряда косвенных при­знаков.

Но то, что было доступно отдельным врачам, притом лишь особенно одаренным и опытным, не могло быть достоянием широких кругов медиков. Да и «звездам» медицины точные диагнозы обходились слишком дорого: они требовали порой огромных усилий, длительного наб­людения и, кроме того, почти всегда оставляли место для сомнений.

Потребность в таком методе, который позволил бы заглянуть внутрь человеческого тела, не повреждая его, была огромной, хотя и не всегда осознанной. Ведь все сведения, касающиеся нормальной и патологической ана­томии человека, были основаны только на изучении тру­пов. После того как в Европе вскрытия трупов стали практиковаться более широко, врачи смогли изучить строение органов человека, а также изменения, которые они претерпевают при тех или иных заболеваниях.

Кто живое желает познать,

Тот вначале его убивает

И на части затем расчленяет

Гёте («Фауст»)

Как много дала бы врачу возможность увидеть в действии сердце живого человека, желудок, легкие и другие важнейшие органы! Как важно было бы выявить повреждения этих органов при пороках, опухолях, вос­палительных заболеваниях! Какое огромное значение имел бы непосредственный осмотр человеческого орга­низма, если б он стал вдруг «прозрачным»! Но обо всем этом даже в XIX веке, веке величайших открытий в нау­ке и, в частности, в медицине, можно было только меч­тать. И вряд ли кто-нибудь из ученых того времени мог предположить, что эта мечта близка к осуществлению.

Потребность увидеть не оболочку, а структуру орга­низма живого человека, его анатомию и физиологию была столь насущной, что, когда чудесные лучи, позво­лявшие осуществить это на практике, были наконец от­крыты, обычно консервативные и часто недоверчивые к новшествам врачи почти сразу поняли, что в медицине наступила новая эра.

Уже в первые дни и недели после того, как стало из­вестно о существовании и свойствах этих лучей, врачи различных стран начали применять их для исследования важнейших органов и систем человеческого тела. В те­чение первого же года появились сотни научных сооб­щений в печати, посвященных результатам таких иссле­дований.

Количество сообщений в последующие годы нараста­ло. Выяснялись все новые возможности рентгенологиче­ского метода. Появились первые книги, посвященные этому методу. Вскоре эта литература стала необозримой.

В настоящее время трудно себе представить совре­менную медицину без рентгенологии. В 1946 г. известный советский клиницист и организатор здравоохранения Н. Н. Приоров на заседании, посвященном 50-летию рентгенологии, говорил: «Что стало бы сегодня с фтизи­атрией и урологией, гинекологией и отоларингологией, неврологией и онкологией, хирургией и ортопедией, оф­тальмотологией и травматологией, если бы лишить их того, что им дала рентгенология в области диагностики и лечения?»

С тех пор рентгенология шагнула далеко вперед. По­явились новые усовершенствованные методы исследова­ния, новые контрастные препараты, огромные достиже­ния отмечены в рентгеновском аппаратостроении. Появи­лась цветная рентгенография. Сконструированы элек­тронно-оптические усилители, снижающие в десятки и даже сотни раз вредное воздействие ионизирующего из­лучения и вместе с тем резко улучшающие диагностиче­ские возможности метода. Рентгенотелевидение и рентгенокинематография открыли новые перспективы. По­явилась возможность производить рентгеновские сним­ки на обычной бумаге. Все эти и многочисленные другие открытия способствовали небывалому прогрессу рентге­нологии.

Современный врач-рентгенолог может оказать содей­ствие в распознавании большинства соматических бо­лезней человека. В ряде случаев данные рентгенологи­ческого исследования являются решающими в установ­лении диагноза.

Серьезно расширились также возможности лучевого лечения ряда важнейших заболеваний человека, в пер­вую очередь опухолевых. Лучевая терапия стала неотъ­емлемой частью современной онкологии.

В настоящей брошюре мы сделаем попытку показать, хотя бы в самых общих чертах, истоки, возможности и перспективы использования рентгеновых лучей в совре­менной медицине, в первую очередь в диагностике.

Популярный характер и небольшой объем данного издания обусловливают его содержание и особенно фор­му изложения.

Мы кратко осветим лишь те вопросы, которые могут представить определенный интерес для любознательного читателя, интересующегося не только своей специально­стью. Заинтересовавшись тем или иным разделом бро­шюры, он сможет углубить свои знания, обратившись к обширной специальной литературе.

[:ua]У витоків відкриття[:ru]У истоков открытия[:en]At the source of discovery

В пятницу вечером 8 ноября I895 г. к небольшом не­мецком городе Вюрцбурге мало известный до той поры физик Вильгельм Конрад Рентген, занимаясь, как обыч­но, изучением вакуумных трубок, обратил внимание на удивительное явление. В темноте лаборатории при по­даче тока высокого напряжения в вакуумную трубку, за­вернутую наглухо в плотную черную бумагу, на столе, где производился опыт, появилось яркое зеленоватое свечение. Оказалось, что светится случайно лежащий рядом с трубкой лист картона, покрытый слоем плати­ново-цианистого бария. Как только ток выключался, све­чение прекращалось, а при повторном включении — не­медленно возобновлялось. Анализируя возникновение свечения под влиянием подачи тока в вакуумную труб­ку, исследователь понял, что в ней возникают какие-то не известные науке лучи, обладающие высокой прони­цаемостью. Он написал своему другу зоологу, профессо­ру Бовери: «Я открыл что-то интересное, но не знаю еще, точны ли мои наблюдения».

Для изучения свойств открытых им лучей Рентген заперся в своей лаборатории. Его добровольное заточе­ние длилось семь недель. Два раза в день ему приноси­ли еду. Квартира ученого находилась в том же подъез­де, что и лаборатория, этажом выше, но он не заходил домой, чтобы не отвлекаться.

По истечении своей пятидесятидневной работы, 28 де­кабря 1895 г. Рентген передал для опубликования пер­вое предварительное сообщение, озаглавленное «О новом виде лучей». Оно содержало 17 кратких тезисов и было изложено всего на нескольких страни­цах. В первой ста­тье, посвященной но­вооткрытым лучам, Рентген показал, что они:

а) проникают в большей или мень­шей степени через все тела;

б) снижают свою интенсивность обрат­но пропорционально квадрату расстоя­ния;

в) вызывают све­чение особых соста­вов, именуемых лю­минофорами (напри­мер, платиново-циа­нистого бария);

г) вызывают по­чернение фотопла­стинок, покрытых хлористым серебром;

д) распространяются прямолинейно;

е) не отражаются и не преломляются;

ж) не изменяют своего направления под влиянием магнита.

Тезисы Рентгена в виде отдельной брошюры были опубликованы в первых числах января 1896 г. и вскоре были переведены на русский, французский, английский и итальянский языки.

Первый публичный доклад Рентген сделал 23 января 1896 г. на заседании физико-медицинского общества го­рода Вюрцбурга. Сообщение, сопровождавшееся демон­страцией снимков, в том числе и произведенных в при­сутствии многочисленной аудитории, было встречено с энтузиазмом. Председатель общества, известный анатом Кёлликер, заявил, что за 45 лет работы общества он не был свидетелем столь крупного открытия и предложил назвать вновь открытые лучи рентгеновыми. Сам Рентген назвал открытие «икс-лучами» и продолжал так их именовать всю свою жизнь.

Второй публичный доклад о свойствах новых лучей был сделан Рентгеном 9 марта 1896 г. Он сообщил о ха­рактере ионизации газов при прохождении через них икс-лучей и о зависимости интенсивности лучей от веще­ства антикатода.

3 мая 1897 г. Рентген выступил с третьим сообщени­ем, в котором показал, что в пучке имеются лучи раз­личной длины волны. Их свойства зависят от напряже­ния тока, подаваемого на трубку.

В своих классических докладах Рентген изложил главные свойства открытых им лучей.

В 1901 г. Рентген первым среди физиков был удо­стоен Нобелевской премии.

Много лет спустя советский физик, академик А. Ф. Иоффе, проработавший с Рентгеном свыше 20 лет, пи­сал: «Многие тысячи исследователей не смогли приба­вить ни йоты к тому, что сделал сам Рентген в самых элементарных условиях, с помощью самых элементар­ных приборов».

Справедливости ради следует сказать, что академик А. Ф. Иоффе в приведенном выше высказывании не­сколько принизил значение последующих работ, посвя­щенных свойствам рентгеновых лучей.

Так, например, в 1905 г. английский физик Чарльз Баркла открыл поляризацию рентгеновых лучей, за что был в 1917 г. награжден Нобелевской премией. Позднее при облучении кристаллов физиками Лауэ, Книппингом и Фридрихом были открыты преломления и интерферен­ция рентгеновых лучей. Этим были доказаны объемная решетчатая структура кристаллов, а также волновая природа рентгеновых лучей. Было доказано, кроме того, что эти лучи, как и ультрафиолетовые, инфракрасные, гамма-лучи и другие, являются электромагнитными коле­баниями, отличающимися друг от друга только длиной волны. За свои исследования Лауэ в 1914 г. был удосто­ен Нобелевской премии.

Мы уже говорили о том, что профессор Кёлликер и ученые, присутствовавшие на докладе Рентгена, встре­тили его с энтузиазмом. О том, как отнеслись к откры­тию своего профессора студенты Вюрцбургского универ­ситета, рассказал в своих воспоминаниях народоволец Е. И. Яковенко, друг казненного впоследствии Александ­ра Ульянова.

Е. И. Яковенко, бывший в то время студентом Вюрц­бургского университета (по-видимому, из-за невозмож­ности получить образование в России в качестве «небла­гонадежного»), описал факельное шествие, которое ор­ганизовали студенты через несколько дней после докла­да Рентгена. Они направились к институту, где работал Рентген, и бурно приветствовали ученого. Обычно замк­нутый и неразговорчивый, ученый вышел на балкон и обратился к студентам с речью, в которой говорил о зна­чении и величии науки (небезынтересно отметить, что впоследствии, при получении Нобелевской премии Рент­ген не произнес положенной традиционной речи, хотя его и просили об этом).

Когда сообщение об открытии новых «всепроникаю­щих лучей» появилось в газетах Западной Европы и Се­верной Америки, оно быстро обросло сенсационной ше­лухой.

Так, 20 апреля 1896 г. студент Колумбийского универ­ситета в Нью-Йорке сообщил в газете «Электрик инджиниринг», что он превратил кусок свинца путем облу­чения его икс-лучами в слиток золота. Американский изобретатель Томас Эдисон получил партию театраль­ных биноклей с просьбой оборудовать их приспособле­ниями для того, чтобы «видеть сквозь одежду». В кон­грессе США 18 февраля 1896 г. депутат Рид внес на об­суждение законопроект о запрещении применения икс-лучей в театральных биноклях. Через несколько недель после сообщения об открытии новых лучей одна лондон­ская торговая фирма рекламировала свое нижнее белье, которое способно предохранить от проникновения «лу­чевой энергии». Другая фирма предлагала специальные шляпы, «защищающие от чтения мыслей» при помощи икс-лучей. Было даже сообщение об оживлении умер­ших при посредстве икс-лучей!

Однако вскоре публикация сенсационных новостей в печати прекратилась. Их сменили более объективные и серьезные сообщения об использовании рентгеновых лучей, в первую очередь в медицине.

Следует сказать, что в России значение открытия но­вых лучей было оценено немедленно, и их практическое применение последовало в сроки, удивительные для того времени. Тезисы Рентгена были изданы в Петербурге в начале 1896 г. под названием «Новый род лучей». Сооб­щалось, в частности, что «первый отпечаток при помощи лучей Рентгена был получен в физической лаборатории Петербургского университета 12 января, первый снимок руки сделан был 16 января». Таким образом, снимки бы­ли сделаны буквально через несколько дней после опуб­ликования тезисов Рентгена на немецком языке.

Читателю, вероятно, будет интересно узнать, что пер­вую рентгеновскую трубку уже в январе 1896 г. изгото­вил не кто иной, как гениальный изобретатель радио А. С. Попов. Свои работы он проводил в Военно-морской электротехнической школе в Кронштадте, где служил преподавателем минного офицерского класса. А. С. По­пов сконструировал также первый отечественный рент­геновский аппарат, при помощи которого производил диагностические снимки.

Благодаря работам и конструкциям А. С. Попова рентгеновские аппараты были оборудованы на кораб­лях русского военно-морского флота, врачам которого принадлежит приоритет в медицинском применении но­вых лучей в боевых условиях.

Сохранились документы, свидетельствующие о том, что В. С. Кравченко, будучи старшим врачом крейсера «Аврора», во время Цусимского сражения исследовал при помощи рентгеновых лучей 40 из 83 имевшихся на борту раненых. Он писал впоследствии, что оказывал также медицинскую помощь пострадавшим на крейсе­рах «Олег» и «Жемчуг». «Мне это страшно облегчило работу, — писал В. С. Кравченко, — а раненых изба­вило от лишних страданий — мучительного отыскивания осколков зондом. Результаты превзошли все мои ожида­ния».

Проводились рентгенологические исследования рус­ским раненым и в осажденном Порт-Артуре.

Очень рано обратили внимание на значение рентге­новых лучей выдающиеся отечественные ученые Н. В. Склифосовский и В. Н. Тонков. Последний применил эти лучи для изучения анатомии человека. Это были первые в мире рентгеноанатомические исследования.

Но, как это часто случалось, в условиях царизма но­ваторские работы русских ученых не были поддержаны и не получили должного развития. Серьезным препятстви­ем для дальнейших исследований была техническая от­сталость русской промышленности. Длительное время в России не было рентгеновского аппаратостроения, а при­возимые из-за границы (обычно из Германии) рентге­новские аппараты являлись, как правило, собственно­стью частнопрактикующих врачей.

К началу первой мировой войны в России действова­ло всего 142 рентгеновских аппарата. Во время войны усилиями общественности, в частности членами «Киев­ской рентгеновской комиссии», были созданы десятки рентгеновских кабинетов, в том числе передвижных (в железнодорожных вагонах).

Переломным моментом в истории развития отечест­венной рентгенологии явилась Октябрьская социалисти­ческая революция. В 1918 г. в разгар гражданской вой­ны при содействии наркома просвещения А. В. Луначар­ского в Петрограде был создан первый в стране Научно-исследовательский рентгенорадиологический институт. Большая заслуга в организации этого института принад­лежит его основателям и первым руководителям — академику А. Ф. Иоффе и профессору М. И. Не­менову. В 1924 г. ин­ститут такого же про­филя был создан в Мо­скве. Вскоре после это­го подобные институты стали организовывать­ся в Киеве, Харькове, Ереване, Тбилиси, Ба­ку, Ташкенте, Алма-Ате и других городах.

В Германии и дру­гих западноевропей­ских странах, а также в США сообщение об открытии икс-лучей бы­ло быстро подхвачено врачами самых различ­ных специальностей. Если в начале «рентге­нологической эры» ис­следования с помощью икс-лучей проводились терапевтами, хирурга­ми, гинекологами, то уже через несколько месяцев появились спе­циалисты, целиком посвятившие себя рентгенологии. Бы­ли организованы соответствующие научные общества, профильные отделения в больницах, институты, кафедры.

Уже в мае 1896 г. в Лондоне вышел первый номер первого в мире рентгенологического журнала. С 1925 г. периодически созываются международные съезды рент­генологов и радиологов. Эти съезды проводятся каждые три года, в них принимают участие тысячи делегатов и гостей из всех стран мира.

Развитие рентгенологии как науки и практической ме­дицинской дисциплины происходило скачками в тесной связи с совершенствованием аппаратуры и методики ис­следования.

Перечислим хотя бы кратко некоторые начальные этапы развития рентгенологической методики и техники.

В 1896 г. была создана так называемая «фокусная трубка», в которой фокус был изготовлен из алюминия с платиновым пятном. Плоскость анода была наклонена по отношению к катоду на 45°. Подобная трубка была сконструирована Кёнигом во Франкфурте, а также Суин­тоном и Джексоном в Англии. До ее появления в каче­стве анода служила сама стеклянная стенка трубки.

В 1898 г. Боасом и Леви-Дорном были внедрены в практику соли висмута (в виде капсул) в качестве кон­трастного вещества для исследования желудочно-кишеч­ного тракта. В 1904 г. Ридер предложил получивший ши­рокое распространение «завтрак», состоявший из манной каши вперемешку с висмутом,

1905 г. ознаменовался внедрением нескольких важных методов рентгенологического исследования. Фелькер и Лихтенберг предложили методику восходящей пиело­графии, Робинсон и Верндорфф разработали пневмоартрографию и, наконец, Краузе, Бахам и Гюнтер — суль­фат бария для контрастирования желудочно-кишечного тракта. Это вещество является наиболее старым и очень широко применяемым контрастным препаратом, который до сих пор используется в огромных количествах (еже­годно во всем мире проводятся десятки миллионов рент­генологических исследований желудочно-кишечного тракта).

Почти каждый год в печати появлялись описания все новых и новых методик. Многие из них прочно вошли в медицинскую практику. Нет нужды говорить обо всех. Упомянем лишь о Двух событиях в развитии рентгено­логии.

Форсман совершил свой, впоследствии ставший ши­роко известным, научный подвиг. Он ввел себе через лок­тевую вену зонд в камеры сердца и путем последующего введения контрастного препарата показал возможность и безопасность ангиокардиографии. Эта методика сыгра­ла выдающуюся роль в развитии сердечно-сосудистой хирургии. Впоследствии ученый был удостоен Нобелев­ской премии.

В 1936 г. бразильский ученый Д'Абреу разработал и впервые осуществил флюорографию, широко использу­емую до настоящего времени для массовых профилакти­ческих исследований населения.

Особенно много открытий и усовершенствований, обогативших рентгенологию, а вместе с тем и всю клиниче­скую медицину, было совершено в течение двух послед­них десятилетий.

Появилась электрорентгенография — возможность производить рентгеновские снимки на обыкновенную писчую бумагу. Это не только позволяет экономить тон­ны дефицитного серебра, расходуемого на пленки, но и дает целый ряд других преимуществ. Мировой приори­тет в развитии электрорентгенографии, в разработке ап­паратуры и изучении диагностических возможностей ме­тода имеют советские исследователи.

Изобретен и внедрен широко в практику электронно-оптический преобразователь, в десятки и сотни раз уве­личивающий яркость свечения экрана и резко снижаю­щий дозу излучения, получаемую исследуемыми и пер­соналом. Сочетание электронно-оптического преобразо­вателя (или усилителя) с телевизором не только улуч­шило качество изображения, но и позволило отказаться от затемнения в рентгеновских кабинетах.

Широкое распространение в рентгенодиагностике по­лучают видеомагнитная запись и кинематография, все большую роль приобретают в этой области электронно-вычислительные машины. В настоящее время все чаще используются в сочетании различные методы (рентгено­логические и эндоскопические, рентгенологические и ра­диоизотопные и т. п.).

Важным этапом в развитии рентгенологии станет, по-видимому, цветная рентгенография, над разработкой и усовершенствованием которой трудятся специалисты на­шей страны, а также Японии, США, Франции, Польши и некоторых других стран. Возможность использовать цветную гамму вместо оттенков черно-белого изображе­ния, характерных для обычной рентгенографии, должна серьезно расширить диагностические возможности ме­тода.

Можно было бы продолжить перечень достижений рентгенологии, рассказать о панорамной рентгенографии, о стереорентгенографии и о многом другом, достаточно важном, интересном и перспективном. Но как говорили древние римляне, est modus in rebus («во всем нужно соблюдать меру»). Пришло время рассказать, хотя бы очень кратко, о том, что дают все эти методы рентгено­логического исследования, каков их диагностический эф­фект, какую пользу они приносят медицине и прежде всего больному человеку.

[:ua]Що являють собою рентгенівські промені?[:ru]Что представляют собой рентгеновы лучи?[:en]What are x-rays?

Рентген назвал открытые им лучи «лучами икс», под­черкнув этим то обстоятельство, что природа новых лу­чей до конца не ясна. Как это нередко бывает в науке, изучение и выяснение свойств того или иного явления не всегда и не сразу приводят к пониманию его сущно­сти. Так было и с лучами, открытыми Рентгеном. Их свойства были им изучены с исчерпывающей для того времени полнотой. В последующие десятилетия были внесены лишь немногочисленные, хотя и довольно суще­ственные, поправки и дополнения к описанию Рентгена. В то же время природа этих лучей оставалась не ясной ни самому ученому, ни другим физикам того времени.

Лишь спустя почти 20 лет, благодаря удивительному прогрессу физики, благодаря целому ряду выдающихся открытий была выявлена природа рентгеновых лучей и других открытых к тому времени ионизирующих излуче­ний. Но для этого понадобились огромные усилия мно­гих выдающихся ученых.

Одно из важнейших достижений науки — открытие немецкими физиками Максом фон Лауэ, П. Книппингом и В. Фридрихом явления преломления и интерференции при облучении рентгеновскими лучами кристаллов. Этим было доказано, что рентгеновы лучи, как и ультрафиоле­товые и инфракрасные, как гамма-лучи и радиоволны, являются электромагнитными колебаниями, отличающи­мися друг от друга лишь длиной волны.

Справедливости ради следует сказать, что Рентген предполагал, что открытые им лучи близки к лучам ви­димого света. Однако его гипотеза о том, что они представляют собой не поперечные, а продольные колебания, была опровергнута дальнейшими исследованиями. По­надобилось открытие других видов энергии и их сравни­тельная углубленная оценка и изучение, чтобы выяснить общую природу электромагнитных колебаний.

Каков же современный взгляд на природу рентгено­вых лучей? Как они возникают и каковы их основные свойства?

В соответствии с нынешним уровнем знаний на эти вопросы можно дать следующие ответы, которые мы приводим в несколько упрощенном и схематизированном виде.

В природе существует очень большое количество электромагнитных колебаний. Среди них — световые волны. Человеческий глаз, являясь наиболее совершен­ным органом чувств, в то же время воспринимает и реа­гирует лишь на часть световых волн.

Как известно, солнечный свет, пропущенный через призму, разделяется на семь основных цветов, располо­женных в определенной последовательности в соответ­ствии с длиной волны. Наиболее коротковолновыми в спектре являются фиолетовые лучи, наиболее длинно­волновыми — красные.

Как показали исследования, по обе стороны спектра находится большое количество лучей, не видимых для нашего глаза, обладающего, так сказать, «шорами» в отношении длины волны. Так, за пределами красных лу­чей спектра находятся лучи с еще большей длиной вол­ны — инфракрасные, волны радио и ряд других. Они могут быть выявлены при помощи различных приборов (аппаратов, регистрирующих температуру, радиоприем­ников и т. д.). За пределами фиолетовых лучей спектра находятся многочисленные коротковолновые колеба­ния—ультрафиолетовые, рентгеновы, гамма, космиче­ские лучи и др. Для регистрации этих колебаний также могут быть использованы различные приборы.

Одним из чувствительных приемников рентгеновых лучей может быть экран, покрытый светящимся соста­вом или люминофором. На этом основан широко рас­пространенный метод исследования — рентгеноскопия, или рентгенологическое просвечивание.

Другой приемник — рентгеновская пленка, покрытая эмульсией, содержащая бромистое серебро. На принципе дифференцированного почернения пленки под влия­нием рентгеновских лучей базируется другой известный метод рентгенологического исследования — рентгено­графия.

Со времен Рентгена до наших дней рентгеновское ап­паратостроение прошло путь, который можно сравнить, например, с дистанцией, отделяющей первый паровоз от современных электровозов и первый пароход от нынеш­них океанских лайнеров. Рентгеновский аппарат в на­стоящее время представляет собой сложный агрегат, в котором использованы новейшие достижения электрони­ки, механики, оптики. Вместе с тем принцип получения рентгеновых лучей в целом остался неизменным.

И сегодня, как и в 1895 г., рентгеновы лучи возни­кают в вакуумной трубке, к которой подается ток высо­кого напряжения. От отрицательного электрода трубки (катода) под влиянием электрического тока напряжени­ем в десятки и сотни тысяч вольт отрываются электро­ны, которые мчатся с огромной скоростью через безвоз­душное пространство трубки к положительному электро­ду (аноду). На поверхности анода электроны тормозят­ся, и благодаря этому электрическая энергия преобразу­ется в электромагнитные волны. Последние и являются рентгеновыми лучами, которые направляются при помо­щи специальных устройств вне трубки и попадают за­тем, проходя через тело исследуемого, на специальный экран или пленку.

Чем больше напряжение тока, поданного на трубку, тем быстрее скорость полета электронов и тем сильнее их торможение на уровне анода. Это, в свою очередь, приводит к возникновению рентгеновых лучей с малой длиной волны (так называемых жестких лучей). При снижении напряжения электрического тока сила тормо­жения также уменьшается и возникают рентгеновы лучи с большой длиной волны (мягкие лучи).

Чем короче длина волны рентгеновых лучей (чем эти лучи «жестче»), тем выше их способность проникать через органы и ткани человеческого организма. Регули­рование напряжения, подаваемого на трубку, позволяет в каждом отдельном случае выбирать оптимальную про­ницаемость рентгеновых лучей. В связи с тем, что на­пряжение тока в сети обычно равно 127 или 220 вольтам, а на трубку необходимо подавать напряжение порядка десятков и сотен тысяч dольт, в конструкцию даже про­стейшего рентгеновского аппарата входят повышающие трансформаторы, которые осуществляют преобразование тока.

Следует подчеркнуть, что пучок рентгеновых лучей состоит из излучений различной длины волны. В нем есть и коротковолновые и относительно длинноволновые лу­чи. Поэтому на пути пучка часто устанавливаются раз­личные фильтры, частично задерживающие ненужные и мешающие исследованию компоненты.

Попадая на поверхность рентгеновского экрана, рент­геновы лучи вызывают флюоресценцию люминофора. В итоге наблюдается возникновение видимого света, кото­рый и воспринимается глазом.

Таким образом, в цепи, начинающейся с подачи тока на вакуумную рентгеновскую трубку и заканчивающей­ся свечением рентгеновского экрана, дважды происходит преобразование одного вида энергии в другой: вначале на уровне анода электрическая энергия преобразуется в электромагнитные колебания, являющиеся невидимыми рентгеновыми лучами, а затем на уровне экрана послед­ние приводят к возникновению видимых световых лучей. Таков вкратце путь возникновения рентгеновых лучей.

Какими же свойствами обладают эти лучи и что за­ставляет создавать дорогостоящие рентгеновские аппа­раты во все возрастающем количестве?

Объясняется это особенностями рентгеновых лучей, которые делают их весьма полезными, а в ряде слу­чаев — незаменимыми.

Главная особенность рентгеновых лучей — способ­ность проникать через различные тела и предметы, не­прозрачные для видимого света. В первую очередь это относится к органам и тканям человеческого тела. При этом чрезвычайно важно, что различные тела пропускают рентгеновы лучи в различной степени. Последняя особен­ность позволяет получить на экране и на пленке раздель­ное изображение различных органов как в норме, так и при тех или иных патологических процессах. Можно, на­пример, определить конфигурацию органа, его размеры, очертания, характер движений и др.

Мы уже говорили, что «жесткие» (коротковолновые) лучи, возникают при более высоком напряжении тока, они легче проходят через тела, чем более «мягкие», или длинноволновые. Но и лучи с одинаковой длиной волны приходят через различные тела неодинаково.

От чего это зависит? Во-первых, от объема объекта. Чем он больше, тем больше лучей поглощается в его толще и тем меньшая часть их доходит до экрана или пленки. Это правило относится и к лучам видимого све­та: при прочих равных условиях толстое стекло, напри­мер, пропускает меньше света, чем тонкое. Во-вторых, на степень прохождения рентгеновых лучей влияет плот­ность объекта. Мягкие сорта дерева (ель, сосна, береза) пропускают больше лучей, чем, например, самшит или черное дерево.

И, наконец, наибольшее значение для степени прохо­ждения рентгеновых лучей имеет химический состав тел (точнее их атомный вес). Чем меньше атомный вес эле­мента, тем он прозрачнее для этих лучей, и, напротив, по мере его повышения повышается количество рентге­новых лучей, которые они задерживают. Поэтому табли­ца Менделеева, в которой элементы расположены в по­рядке увеличивающегося атомного веса, может быть ис­пользована и для определения степени их проницаемо­сти для рентгеновых лучей. Так, например, газы (кисло­род, водород, азот и др.) прозрачны для рентгеновых лу­чей. Мало задерживает эти лучи вода, состоящая из во­дорода и кислорода, а также другие соединения элемен­тов с небольшим атомным весом.

По мере увеличения атомного веса проницаемость элементов понижается. Показателен в этом отношении пример, часто приводимый в рентгенологической литера­туре. Если взять три одинаковых по размерам кубика из трех различных материалов — хрусталя, обычного стекла и алмаза, они будут прозрачны для видимого света, но совершенно неодинаково проницаемы для рент­геновых лучей. Состоящий из чистого углерода алмаз эти лучи не задерживает и не дает тени на экране или рент­геновской пленке, содержащий тяжелый свинец хрусталь практически непроницаем для рентгеновых лучей, а ку­бик из стекла занимает промежуточное положение меж­ду ними и вызывает образование четко видимой, но зна­чительно менее интенсивной тени, чем тень хрусталя.

В то время как легкие металлы (например, алюми­ний) относительно свободно пропускают рентгеновы лучи (особенно коротковолновые, или жесткие), тяжелые металлы (медь, свинец) задерживают их в значительной степени. Данные свойства металлов позволяют исполь­зовать их в рентгенологии для различных целей: алюми­ний — в качестве фильтра, задерживающего мягкие лу­чи, медь — как препятствие для более жестких лучей, свинец — для полной задержки этих лучей (например, для защиты от них).

Некоторые безвредные для организма высокоатомные элементы, задерживающие рентгеновы лучи, использу­ются в рентгенологии в качестве искусственных контра­стных сред. Они во многом способствовали развитию и прогрессу рентгенодиагностики. На заре ее развития ис­пользовали висмут, торий и некоторые другие элементы. В дальнейшем оказалось, что эти элементы небезразлич­ны для организма. Поэтому для клинической практики они сейчас не применяются, а используются лишь для экспериментальных исследований, так же, как и пре­параты, содержащие свинец (например сурик).

В клинических условиях в настоящее время исполь­зуются другие препараты, не оказывающие вредного воздействия на организм. К ним относятся в первую оче­редь сульфат бария, широко применяемый в виде водной взвеси для исследования пищевода, желудка и кишеч­ника, а также многочисленные препараты йода, исполь­зуемые в качестве стойких органических соединений, не разлагающихся в организме. Эти соединения прочно свя­зывают атомы йода в своей молекуле, сохраняя его фи­зические свойства, в частности не позволяют проявлять­ся его химическим особенностям, небезвредным для орга­низма. Органы человеческого тела, состоящие из эле­ментов различного атомного веса, дают тени неодинако­вой интенсивности на экране и на пленке. На этой раз­нице в оптической плотности основана вся рентгеноло­гическая семиотика, в значительной мере подчиняющая­ся законам скиалогии — «учении о тенях» (от греч. skia — тень и logos — учение, наука). Так, например, на фоне содержащих много воздуха легких хорошо вид­ны более плотные тени ребер и ключиц, которые, как и другие кости скелета, содержат много высокоатомного элемента кальция и вследствии этого образуют интен­сивные тени, видимые не только на фоне легких, но и на фоне мощных мышц бедер, голеней и т. п.

На рентгенограмме можно отличить не только один орган от другого. Этого было бы слишком мало для де­тального анализа и, следовательно, для диагностики. Благодаря тому, что каждый орган, как правило, не од­нороден по своему химическому составу, тень, которую он образует, также не однородна и имеет свой рисунок или, как говорят рентгенологи, свою структуру. Изуче­ние этой структуры составляет основу рентгеноанато­мии — науки о нормальном строении человеческого те­ла в рентгеновском изображении. Без тщательного изу­чения нормальной рентгеноанатомии незвозможна и рентгенодиагностика.

Освоение рентгенологии всегда начинается с деталь­ного изучения нормальной рентгеноанатомии. То, что кажется для неспециалиста простой, элементарной тене­вой картиной, квалифицированному рентгенодиагносту представляется целым миром, таящим в себе огромное количество информации. Но эту информацию нужно из­влечь, так как она зашифрована, закодирована. Искус­ство рентгенолога в том и заключается, чтобы превра­тить теневую, скиалогическую картину в анатомическую, физиологическую и в конечном итоге клиническую.

Опытного рентгенолога, извлекающего бесценные све­дения из немой рентгенограммы, можно сравнить со сле­допытом из романов Фенимора Купера или Майн-Рида, которыми мы все зачитывались в юности. Вы, конечно, помните как эти следопыты восстанавливали по смятой траве, по отломанной веточке, царапине на стволе дере­ва целую цепь происшедших на этом месте событий. Рентгенолог также должен уметь полноценно расшифро­вать рентгенограмму, получить из нее как можно боль­ше полезных сведений и тем самым восстановить кар­тину болезни.

Объективности ради следует сказать, что это не всег­да легко. Рентгенограмма не обманывает, но рентгено­лог, неточно или неправильно истолковывающий сни­мок, может пойти по неверному пути и невольно ввести в заблуждение других.

Для того чтобы глубоко понять то, что находится перед глазами на рентгенологическом снимке, нужны твердые знания основ рентгенодиагностики в тесной свя­зи с данными клиники и лабораторных исследований. В отрыве от последних рентгенологические данные в зна­чительной мере теряют свою ценность.

Мы остановились на важнейшем свойстве рентгено­вых лучей — возможности проникать через тела и пред­меты, в том числе сквозь органы и ткани человеческого организма. Это их главное свойство легло в основу рент­генологии как науки и практической дисциплины.

Но рентгеновы лучи обладают и рядом других важ­ных свойств. Одним из них является их биологическое действие — способность влиять на жизнедеятельность живых клеток и тканей. При относительно больших до­зах облучения (значительно превышающие использу­емые при диагностических процедурах) под воздействи­ем лучей изменяется биология тканей, что может быть использовано для лечебных целей. Это свойство лучей лежит в основе рентгенотерапии.

О свойстве рентгеновых лучей вызывать флюоресцен­цию мы уже говорили (кстати, благодаря данному свой­ству они были обнаружены). На этом основана рентге­носкопия. Ученые непрерывно работают над улучшением состава люминофоров, над повышением яркости свече­ния экранов. В этом отношении уже достигнуты серьез­ные успехи.

В частности, большое значение в развитии рентгено­логии сыграло изобретение электронно-оптических уси­лителей, или преобразователей, резко повышающих раз­решающую способность рентгеноскопии и вместе с тем значительно снижающих вредное воздействие лучей.

На свойстве рентгеновых лучей создавать фотогра­фическое изображение объектов основана рентгеногра­фия. Рентгеновы лучи, как и видимый свет, попадая на поверхность пленки, покрытой фоточувствительной эмульсией, разлагают содержащееся в ней бромистое серебро и создают изображение снимаемого объекта.

Наконец, еще одним важным свойством рентгеновых лучей является так называемый ионизационный эффект. Проходя через различные газы (в том числе через воз­дух), эти лучи создают большое количество ионов бла­годаря отрыву электронов от молекул воздуха. Иониза­ция воздуха значительно повышает его электропроводи­мость. Ионизационный эффект свойствен и другим из­лучениям — радиоизотопным, гамма-лучам и другим. Все они относятся поэтому к ионизирующим излучениям. На этом эффекте основан один из способов определения дозы, в том числе и единицы измерения рентгеновых лу­чей — рентгена.

Рентгеновы лучи обладают и рядом других свойств, но так как эти свойства не имеют прямого отношения к нашей теме, мы на них здесь не останавливаемся.

[:ua]Невидиме стає видимим[:ru]Невидимое становится зримым[:en]The invisible becomes visible

Как уже говорилось, для получения на экране или на снимке четкого раздельного изображения того или иного органа необходимо, чтобы его оптическая плотность зна­чительно отличалась от соседних органов и тканей. Ина­че говоря, чтобы разница в количестве рентгеновых лу­чей, задерживаемые исследуемым органом и окружаю­щими анатомическими структурами, была бы ощутимой. В этом случае тени интересующего нас органа и сосед­них с ним тканей имеют различную интенсивность, что позволяет их дифференцировать на рентгенограмме или на экране.

Подобные условия естественной контрастности, как выяснилось уже в первые годы применения рентгеновых лучей в медицинской практике, наблюдаются далеко не всегда. Напротив, разница в оптической плотности боль­шинства органов человека столь незначительна, что они не получают раздельного изображения и не могут быть поэтому изучены рентгенологически. Так, например, не виден пищевод на фоне тканей средостения, не видны желудок и кишечник среди других органов брюшной по­лости и таза, не выявляется желчный пузырь и желче­выводящие пути, мочевой пузырь и мочевыводящие пу­ти, кровеносные и лимфатические сосуды и ряд других важных органов и систем.

Вот почему уже в первые месяцы после открытия рентгеновых лучей возникла мысль об искусственном контрастировании — введении в организм различных ве­ществ, оптическая плотность которых заведомо отличает­ся от исследуемых органов.

Постепенно, благодаря успехам химии, позволившим получить высококонтрастные и малотоксичные препара­ты, и достижениям в области методики введения этих препаратов в организм была получена возможность кон­трастировать почти все органы и системы человека. Тем самым резко расширились границы применения рентге­нологического исследования. Ему стали доступны почти все анатомические структуры, в том числе не обладаю­щие естественной контрастностью.

Можно без преувеличения утверждать, что прогресс рентгенологии за все восемь десятилетий ее существова­ния в значительной мере связан с развитием и широким распространением многочисленных методов искусствен­ного контрастирования.

Кто не знает сегодня о рентгенологическом исследо­вании желудка? Оно стало широко доступной процеду­рой. Только в нашей стране таких исследований прово­дится более миллиона ежегодно. А ведь это стало воз­можным только благодаря искусственному контрастиро­ванию.

В течение почти 10 лет, прошедших с момента откры­тия рентгеновых лучей, исследования желудка при их помощи производились лишь отдельными учеными от случая к случаю. Дело в том, что при рентгенологиче­ском исследовании органы брюшной полости (включая желудок) образует единую тень, на фоне которой они не дифференцируются. Это объясняется отсутствием ощути­мой разницы в их оптической плотности — непременного условия раздельного изображения органов на экране или на пленке. Попытки «выявить желудок» на рентге­новском экране и определить состояние этого органа, контрастируя его при помощи металлических дробинок, были мало эффективными. Более успешным оказалось предложенное выдающимся рентгенологом Германии Ридером в 1904 г., исследование желудка при помощи манной каши, смешанной с висмутом («завтрак Риде­ра»). Этот состав, будучи более контрастным, чем окру­жающие органы, позволял получить на экране изобра­жение желудка, что, в свою очередь, давало возможность определить его форму, положение, размеры, а также из­менения, которые вызывали различные заболевания.

Скоро выяснилось, однако, что «завтрак Ридера» не является идеальным препаратом для контрастирования желудка. Основным его недостатком была недостаточно высокая контрастность. Сама «каша» очень мало задер­живает рентгеновы лучи, крупинки же висмута, непроз­рачные для этих лучей, не могли обеспечить достаточно интенсивную тень для полноценного определения состоя­ния желудка. Увеличение количества висмута оказалось нецелесообразным — передозировка этого препарата вредна для организма.

Рентгенологическое исследование желудка быстро стало популярным и массовым, когда для этой цели ста­ли применять водную взвесь сульфата бария. Эта взвесь сметаннообразной консистенции хорошо обмазывает стенки желудка, повторяя все ее извилины и давая воз­можность изучить состояние внутренней поверхности ор­гана — «рельеф слизистой желудка». При приеме боль­шего количества взвеси достигается тугое заполнение ор­гана, при котором можно обнаружить различные симпто­мы, свидетельствующие о наличии того или иного забо­левания: своеобразное выпячивание стенки («ниша») при язве желудка, «дефект наполнения» при опухоли и многие другие. Все сказанное касается не только желуд­ка, но и пищевода и кишечника, заболевания которых также недоступны выявлению при помощи обычного рентгенологического исследования.

В настоящее время полноценное исследование пище­варительного тракта не мыслится без рентгеноскопии и рентгенографии. В ряде случаев рентгенологи не ограни­чиваются наблюдением над деятельностью желудочно-кишечного тракта; при помощи различных фармакологи­ческих препаратов его моторная функция намеренно рас­слабляется или, напротив, усиливается.

Больных исследуют не только в вертикальном поло­жении, но и лежа. При необходимости применяются раз­личные атипичные положения, способствующие выявле­нию патологических изменений в каждом отдельном слу­чае.

Для повышения диагностической эффективности ба­риевой взвеси, применяемой с целью контрастирования пищеварительного тракта, водную взвесь этого препара­та обрабатывают при помощи специальных смесителей, а также действием ультразвука. В результате величина частиц сульфата бария снижается в десятки раз, дости­гая диаметра в 1,2—2 микрона. Подобная взвесь более однородна и лучше обволакивает поверхность слизистой оболочки.

Зарубежные фармакологические фирмы практикуют добавление к бариевой взвеси различных веществ, при­дающих ей приятный вкус и запах и уменьшающих осе­дание частиц бария при длительном хранении препара­та. Подобные препараты выпускаются под различными наименованиями (микротраст, микропак, баросперс и др.). В случаях, когда бариевая взвесь по тем или иным причинам противопоказана, для контрастирования желудка и кишечника применяется препарат с содержа­нием органического йода, необходимая вязкость дости­гается добавлением сгустителей, например, карбоксиме­тилцеллюлезы. Этот препарат (гастрографин) исполь­зуется при подозрении на кишечнную непроходимость, при проверке состояния культи желудка в ранние сроки после операции и в некоторых других случаях.

Несмотря на очень большое значение рентгенологи­ческого исследования желудочно-кишечного тракта при помощи бариевой взвеси и других жидких контрастных препаратов, оно обладает существенным недостатком. С помощью указанных препаратов мы выявляем, по суще­ству, не исследуемый орган (он остается невидимым), а его тень на экране или пленке, которая создается кон­трастным веществом. По форме и очертаниям тени мож­но судить о состоянии органа, в котором он образуется. Если в желудке, например, имеется опухоль, то в очер­таниях тени образуется изъян («дефект наполнения»), повторяющий форму опухолевого узла. Если в стенке желудка есть изъязвление, в этот кратер проникает ба­риевая взвесь и на пленке можно увидеть деформацию тени (образуется так называемая «ниша»). Но мы не ви­дим при этом самих стенок органа и судим об их состоя­нии лишь по косвенным признакам.

Но даже не в этом состоит основной недостаток рент­генологического исследования с помощью бария. Он заключается в том, что слепок бария повторяет очерта­ния только внутренней поверхности полого органа — же­лудка, пищевода, кишечника. А вот состояние их наруж­ной поверхности остается для врача неизвестным. Меж­ду тем патологические процессы развиваются чаще имен­но в стенках этих органов.

Для непосредственного выявления на пленке патологических изменений в самих стенках желудка, пищевода и кишечника в 50-х годах был разработан оригинальный метод исследования, получивший название париетогра­фии (от латинского слова paries — стенка, и греческо­го — graphien — изображаю). Метод исследования, предложенный французским исследователем Порше по идее японского врача Макато Саито, заключается в сле­дующем. В брюшную полость путем пункции вводится литр кислорода, который окаймляет наружную поверх­ность стенок желудка и кишечника и, будучи прозрач­ным для рентгеновых лучей создает необходимый опти­ческий контраст, позволяющий получить четкое изобра­жение этой поверхности на пленке. Затем при помощи тонкого резинового зонда в желудок вводится воздух, который окаймляет (и, следовательно, контрастирует) его стенки изнутри. Между двумя прозрачными газовы­ми средами стенки органа становятся «видимыми» и по­лучают прямое изображение на пленке. Для выявления стенок пищевода кислород вводится, естественно, не в брюшную полость, а в средостение. Для париетографии прямой кишки, располагающейся вне брюшной полости, кислород вводится в клетчатку таза.

Париетография пищевода, желудка и кишечника, бу­дучи методом по своей технике более сложным, чем ис­следование при помощи бариевой взвеси, не призвана заменить последнее. Этот метод является методом допол­няющим и должно применяться в тех случаях, когда обычное исследование не позволяет уточнить диагноз. Особое значение приобретает париетография при так на­зываемых инфильтративных процессах, вызывающих утолщение стенок желудка и при опухолях, не вдающих­ся в его просвет. В этих случаях исследование при по­мощи бариевой взвеси может быть малоэффективным, так как слепок бария часто кажется неизмененным.

Велика роль париетографии также при определении взаимоотношений стенок пораженного органа с окру­жающими анатомическими структурами (в частности, в выявлении прорастания опухоли).

Сочетание париетографии с томографией (послойным исследованием) повышает диагностическую ценность этого метода.

Широко применяется рентгенологическое исследова­ние желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этот ме­тод предложили американские врачи Грехэм и Коул, ко­торые заменили в молекуле слабительного тетрабромфе­нолфталеина атом брома на атом йода. Получился кон­трастный препарат, при помощи которого выявляется желчный пузырь. В настоящее время существуют десят­ки препаратов для этой цели. Они вводятся как через рот, так и внутривенно. Наиболее широко данное иссле­дование применяется при таком распространенном забо­левании, как желчекаменная болезнь.

Большинство больных, предъявляющих жалобы на боли или неполадки со стороны почек и мочевыводящих путей, подвергается рентгенологическому исследованию этой системы. Оно также стало возможным благодаря искусственному контрастированию. Водные препараты, содержащие высокий процент йода, вводятся внутривен­но и, выделяясь через почки, создают «тень» лоханки, чашечки, мочеточников и мочевого пузыря, что позволяет определить их состояние. В необходимых случаях, когда это исследование (именуемое экскреторной урографией) недостаточно эффективно, препарат вводится ретроград­но (через катетер, введенный в мочеточник).

Контрастирование мочевыводящих путей — массовое исследование, оно применяется практически почти во всех урологических отделениях и кабинетах.

Большую роль в изучении и диагностике различных заболеваний бронхов и легких играет контрастное иссле­дование бронхов — бронхография. Внедренный в прак­тику свыше 50 лет тому назад, этот метод и в настоящее время довольно широко распространен. Благодаря вве­дению в бронхиальную систему специальных вязких кон­трастных препаратов, в большинстве своем содержащих йод, удается определить морфологические и функци­ональные изменения крупных и мелких бронхов при за­болеваниях органов дыхания. Если раньше некоторые ис­следователи воздерживались от бронхографии из-за опасности побочных явлений, которые могли возникнуть вследствие длительной задержки масляных контрастных преператов в бронхиолах и альвеолах, то в настоящее время для подобных опасений нет оснований. Синтези­рованы и внедрены в практику всасывающиеся препара­ты, следы которых нельзя обнаружить в легких уже че­рез 24—48 часов после исследования. В специализиро­ванных бронхологических кабинетах сейчас довольно часто проводят комплексные исследования, включающие бронхографию, бронхоскопию и биопсию с последующим цито- и гистологическим контролем. Зондирование брон­хов под местной анестезией также заканчивается тем, что берется кусочек ткани для микроскопического иссле­дования. При наличии определенного опыта эту проце­дуру можно производить и в амбулаторных условиях.

Сравнительно недавно (в конце 50-х годов) рентгено­логия обогатилась еще одним ценным методом исследо­вания. Путем специальной подготовки и последующего внутривенного введения контрастного препарата рентге­нологи добились контрастирования такого важного, хо­тя по размерам и небольшого органа, как поджелудоч­ная железа. Этот метод — экскреторная панкреатография — явился, по существу, первой полноценной воз­можностью получения прямого изображения железы на рентгеновской пленке.

Большое достижение клинической рентгенологии — получение прямого изображения камер сердца и кровеносных сосудов почти всех калибров — от магистраль­ных до мельчайших веточек, диаметр которых равен де­сятым долям миллиметра.

В разработке этого важного направления рентгено­логии приняли участие специалисты различных профи­лей — хирурги, анатомы, физиологи, химики, рентгено­логи. Хотя попытки контрастировать сосуды, в частно­сти конечностей, производились почти непрерывно, начиная с первых лет существования рентгенологии, широ­кое распространение методика ангиокардиографии полу­чила главным образом за последние два десятилетия. Этому способствовало совершенствование оборудования и аппаратура и улучшение свойств контрастных препа­ратов. Мощным стимулом к разработке и внедрению в практику ангиокардиографии было развитие сердечно­сосудистой хирургии.

Можно без преувеличения сказать, что поразительные успехи хирургии сердца и сосудов были бы невозможны или во всяком случае менее впечатляющими, если бы на помощь медикам не пришел такой метод, как ангиокар­диография. Точное определение характера, степени и локализации врожденных и приобретенных пороков серд­ца, многочисленных первичных и вторичных поражений сосудов (артерий и вен) стали важной предпосылкой при составлении плана хирургического вмешательства. Ко­нечно, в настоящее время клиника обладает рядом мето­дов, уточняющих состояние сердца и кровеносных сосу­дов — электрокардиография, определение внутрисердеч­ного давления и состава газов крови, реография, капил­ляроскопия, радиоизотопные исследования и многие дру­гие, но в этом комплексе контрастное рентгенологическое исследование играет едва ли не главную роль, в особен­ности, когда решается важнейший вопрос о характере имеющихся морфологических изменений.

Одно перечисление различных способов и вариантов современной ангиографии заняло бы несколько страниц, набранных убористым шрифтом: их много сотен. Упо­мянем лишь о контрастных исследованиях артерий (артериографии) и вен (флебографии), каждое из которых именуется обычно по латинскому или греческому назва­нию сосуда, подвергаемых изучению. Так, например, контрастное рентгенологическое исследование аорты на­зывается аортографией, венечных сосудов сердца — коронарографией, чревного ствола — целиакографией, пе­ченочной артерии — гепатографией и т. п. По аналогии исследование воротной вены носит название портографии, непарной вены — азигографии и т. д. Эти иссле­дования применяются в настоящее время все шире.

При заболеваниях сосудов — аневризмах, стенозах, обтурациях, пороках развития и других — ангиография сегодня — решающий диагностический метод. В других случаях ангиография выполняет второстепенную роль, она позволяет лишь уточнить некоторые особенности па­тологии, иногда, впрочем, имеющие немалое практиче­ское значение. Наконец, при многих заболеваниях в про­ведении ангиографии нет никакой необходимости.

Поэтому правильное определение показаний и проти­вопоказаний к этому исследованию весьма важно, осо­бенно учитывая то обстоятельство, что техника ангио­графии во многих случаях довольно сложна и обреме­нительна для больного.

Исследователь, занимающийся ангиографией, и весь персонал кабинета или лаборатории должны быть под­готовлены к борьбе с возможными побочными явлениями и осложнениями, не столь редко возникающими при данных процедурах.

В настоящее время непрерывно улучшается и совер­шенствуются методики ангиографии, аппараты и обору­дование для ее применения, контрастные препараты. Разрабатываются новые подходы для контрастирования тех сосудов, которые были недоступны этому исследова­нию. В некоторых случаях проведение ангиографии ис­пользуется и для введения лекарственных веществ не­посредственно в заданный участок кровеносной системы.

Достоянием рентгенологии стала методика прямого контрастирования лимфатической системы. На снимках удается получить четкое изображение не только лимфа­тических сосудов, но и лимфатических узлов. Если учесть, что эти узлы реагируют на большинство патоло­гических процессов в человеческом организме, станет ясно, что получение изображения этих узлов, уточнение их формы, размеров и, главное, структуры имеет очень большое практическое значение.

Методика прямой лимфографии относительно не сложна. Вначале под кожу (на тыле стопы, кисти или в другом участке тела, в зависимости от исследуемой об­ласти) вводится небольшое количество красящего веще­ства (например, синьки Эванса). Это делается для того, чтобы сделать видимыми мелкие, бесцветные веточки, какими являются лимфатические сосуды. Введенная под кожу краска быстро всасывается и поступая в лимфати­ческие сосуды, окрашивает их, что дает возможность исследователю легко обнаружить эти сосуды и затем ввести в их просвет контрастное вещество. В зависимо­сти от вязкости препарата он более или менее быстро продвигается вместе с током лифмы по направлению к соответствующим лимфатическим узлам. Проникая в толщу лимфатического узла, контрастное вещество де­лает его «видимым» и позволяет получить изображение на пленке. Продвигаясь вместе с лимфой, препарат вы­являет все новые группы лимфатических сосудов и уз­лов. Таким путем можно запечатлеть на рентгенограммах лимфатические пути на всем протяжении, например, от стопы до грудной клетки, включая большой лимфати­ческий проток, впадающий в верхнюю полую вену.

Методика прямой лимфографии быстро получила ши­рокое распространение. Она используется для уточнен­ной диагностики так называемых системных поражений (лимфогрануломатоза, ретикулеза и др.), оказывается незаменимой при определении метастазов злокачествен­ных опухолей (молочной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки). Данные лимфографии позволяют более правильно планировать лучевую терапию этих опухолей, определить ее эффективность, дают возмож­ность судить о радикальности проведенных оперативных вмешательств. Наконец, техника пункции лимфатических сосудов, применяемая при лимфографии, используется в ряде случаев не только для введения контрастных ве­ществ, но и для инъекции различных лекарственных пре­паратов, которые таким путем поступают непосредствен­но в лимфатическую систему.

Методика и техника лимфографии непрерывно совер­шенствуются. Создаются новые приборы для введения контрастных препаратов и синтезируются новые, обла­дающие оптимальными свойствами для контрастирова­ния лимфатической системы.

Важнейшее направление в лимфографии — поиски новых путей для введения контрастных препаратов. Дело в том, что, несмотря на большие достижения в этой об­ласти, медики еще не научились обычным путем контра­стировать некоторые важнейшие группы лимфатических узлов (например, медиастинальных и брюшных). В на­стоящее время многие исследователи настойчиво трудят­ся над разработкой простых методик, которые позволят выявить и эти, пока недоступные, отделы лимфатической системы.

Можно было бы еще долго перечислять методы кон­трастного исследования в рентгенологии. Благодаря их совершенствованию наши диагностические возможности непрерывно расширяются.

Прежде чем заключить этот раздел, хотелось бы ко­ротко остановиться на использовании газов для искус­ственного контрастирования. Жидкие высокоатомные контрастные препараты, задерживающие рентгеновы лу­чи в значительно большей степени, чем стенки различных полых органов (желудка, кишечника, бронхов, желчного и мочевого пузырей), позволяют выявлять форму и очер­тания внутреннего просвета этих органов. В то же время различные газы (кислород, воздух и др.), введенные в анатомические области, богатые рыхлой соединительной тканью (как, например, средостение или забрюшинное пространство), создают светлый фон, позволяющий ви­деть наружные очертания органов.

Таким образом, принцип контрастирования при помо­щи газов тот же, и что и при введении высокоатомных жидких препаратов — бариевой взвеси, водных и масля­ных йодистых препаратов и др. Жидкие контрастные препараты именуются положительными, а газы — отри­цательными контрастными средами.

Методы пневмографии (контрастные исследования, при которых используются газовые среды) имеют свои показания и сферы применения. В большинстве случаев они не могут быть заменены положительными контраст­ными препаратами.

Вот, например, метод пневмомедиастинографии. Его впервые предложил итальянский исследователь Кондо­релли еще в 1933—1934 гг., однако широко он стал при­меняться лишь в послевоенные годы, с развитием таракальной хирургии. Благодаря введению небольшого ко­личества газа в область средостения органы, содержа­щиеся в нем (сердце, аорта и другие магистральные со­суды, пищевод, лимфатические узлы), окаймляются свет­лыми полосами и становятся отчетливо различимыми (в обычных условиях на рентгеновских снимках все органы средостения, обладающие приблизительно одинаковой оптической плотностью, сливаются в единую так назы­ваемую «срединную» тень).

Если в этой важной анатомической области появляет­ся какое-либо патологическое образование, например опухоль или киста, они длительное время не дифферен­цируются на рентгенограмме, сливаясь со «срединной» тенью. Введение газа как бы расслаивает органы средо­стения и позволяет отличить их от патологических обра­зований, которые также окаймляются газом.

Этот же пневмографический принцип дает возмож­ность получить отчетливое изображение почек и надпо­чечников. Широко используется пневмография в диагно­стике заболеваний внутренних половых органов у жен­щин и во многих других областях. Сравнительно недав­но советским исследователям удалось впервые выявить при помощи пневмографии такой небольшой, но важный орган, как подчелюстные железы. Эта методика, разра­ботанная в нашей стране, быстро нашла последователей в Венгрии, Югославии, Швеции, США и других странах

Наряду с медленно рассасывающимися газами (воздухом или кислородом) при пневмографии используются и быстро всасывающиеся — углекислота, закись азота и др. Эти газы при попадании в кровяное русло не вы­зывают явлений эмболии и некоторые из них использу­ются для диагностики сердечных пороков (например, для обнаружения незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородки).

Пневмографические методики непрерывно совершен­ствуются, а области их применения быстро расширяют­ся. Можно не сомневаться, что искусственное контрасти­рование в рентгенологии и в будущем будет служить прогрессу диагностики и откроет перед ней новые пер­спективы.

[:ua]Випадки з практики[:ru]Случаи из практики[:en]Practice cases

Мы расскажем о нескольких эпизодах из жизни вра­ча-рентгенолога, чтобы показать специфику его труда, значение рентгенологического метода в диагностике раз­личных заболеваний.

Случай первый. Высокий и хорошо сложенный чело­век, несколько старше 30 лет, назовем его Алексеевым, стал замечать, что с некоторых пор он быстро устает, да­же при небольших физических нагрузках возникает одышка, в последнее время появились боли в области сердца. При всем этом внешний вид его не изменился, различные лабораторные анализы не выявили каких-ли­бо существенных отклонений.

Врачи, к которым Алексеев обратился за помощью, отметили при перкуссии значительное увеличение разме­ров сердца и резкое ослабление его тонов при аускуль­тации. Было решено, что у больного имеется выражен­ная форма миокардита. Назначенное лечение несколько улучшило состояние больного, однако вскоре после пре­кращения приема лекарств самочувствие вновь ухудши­лось.

Больной был госпитализирован. В стационаре боль­ного исследовали специалисты различного профиля, од­нако природа заболевания длительное время оставалась неясной. В конце концов консилиум врачей пришел к вы­воду, что речь идет, по-видимому, об экссудативном пе­рикардите. Большое количество жидкости в сердечной сорочке, решил консилиум, создает впечатление резкого увеличения площади сердечной тупости и, кроме того, приводит к приглушению тонов сердца. Причина перикардита не была точно сформулирована, допускалась мысль о специфической туберкулезной этиологии. На протяжении трех месяцев больной получал активную терапию, характер которой отвечал предполагаемому диагнозу (в частности, наряду с другими препаратами, применялись антибиотики). Однако и это лечение не привело к выздоровлению. Напротив, больной похудел, побледнел, ослаб.

Консультации продолжались. При одной из них про­фессор М. А. Иваницкая, ведущий рентгенолог-кардиолог нашей страны, усомнилась в правильности поставленно­го диагноза и в целесообразности проводимого лечения. Зная о работах, которые велись в то время в области изучения возможностей пневмомедиастинографии (мы говорили об этой методике несколько ранее), М. А. Ива­ницкая предложила исследовать больного в учреждении, где эта методика широко практиковалась.

Не останавливаясь на подробностях, скажем лишь, что больному было введено в средостение небольшое ко­личество кислорода. Газ окутал сердце и отделил его от окружающих тканей. Оказалось, что у больного этот орган окружен массивной жировой опухолью — липо­мой, которая не только сливается со стенками сердца, образуя с ним как бы единое целое, но и сдавливает его со всех сторон, резко нарушая сердечную деятельность.

Теперь стало понятным, почему у больного были глу­хие тоны, почему при перкуссии, да и при обычной рент­геноскопии, казалось, что у пациента громадное, так на­зываемое «бычье сердце». Больному была предложена операция, которую произвел известный хирург профес­сор Б. К. Осипов. Диагноз полностью подтвердился. Только правая половина имевшейся опухоли весила 900 г., а вся ее масса — более 2 кг!

Со времени операции прошло около 15 лет. Алексеев здоров, работает. Все закончилось благополучно благо­даря правильному заключению, которое было получено с помощью опытных рентгенологов.

Случай второй. Двадцатишестилетнюю М., маляра по профессии, беспокоили и даже раздражали частые за­мечания знакомых и товарищей по работе: «что-то кон­чик носа у тебя синеватый. Уж не выпиваешь ли ты в тайне от коллектива?» Небольшое посинение пальцев она заметила еще когда ей было 13 лет (после перенесенной кори), но к врачу обратилась много позднее — в двадцатилетнем возрасте у нее после родов появилась выраженная синюшность лица. Диагноз в то время не был установлен, хотя при рентгеноскопии врачи обрати­ли внимание на расширение корня правого легкого.

Вскоре цианоз почти исчез, и больная в течение не­скольких лет к врачам не обращалась. К 26-летнему возрасту синюшность снова появилась и стала привле­кать внимание окружающих. В противотуберкулезном диспансере на основании расширения тени корня право­го легкого врачи заподозрили туберкулезный бронхоаде­нит, а также туберкулезный инфильтрат в стадии орга­низации. С подобным предположительным диагнозом больная поступила на консультацию в Московский рентгенорадиологический институт.

Следует сказать, что врачи, исследовавшие девушку, отнюдь не настаивали на своем диагнозе.

При поступлении в институт было обращено внимание на некоторую инфантильность больной, ее слабое физи­ческое развитие. Губы, кончик носа, ногтевые фаланги пальцев рук — синюшны. Пальцы рук и ног имели вид барабанных палочек, ногти были выпуклыми в виде ча­совых стрелок. В анализе крови — необычно высокий процент гемоглобина (100) и повышенное содержание эритроцитов (5 990 000).

Очень демонстративной оказалась рентгенологическая картина. Справа в области хвостовой части корня легко­го имелось интенсивное овальное затемнение с волни­стыми контурами. При внимательном рассмотрении ока­залось, что это образование активно пульсирует. При натуживании больной без производства выдоха (т. е. при так называемой пробе Вальсальвы) патологическое образование уменьшалось в размерах.

Было высказано предположение о наличии у больной артерио-венозной аневризмы (или артерио-венозной кавернозной ангиомы) правого легкого. При этом обра­зовании часть артериальной крови попадает в венозную сеть без прохождения через капилляры. Иными словами, определенное количество крови, поступающей в легкое для обогащения ее кислородом, возвращается через ле­гочные вены в сердце и оттуда в большой круг кровооб­ращения. В результате возникает нехватка кислорода, появляется синюшность, одышка. В качестве компенсации в крови увеличивается количество эритроцитов, а также содержание гемоглобина. Все это в течение опре­деленного времени позволяет болезни протекать незамет­но. Чем больше степень сброса артериальной крови, тем раньше появляются признаки заболевания.

Для подтверждения диагноза, а также для исключе­ния наличия других, более мелких артерио-венозных аневризм в легком была произведена ангиопульмоногра­фия. Проникновение контрастного вещества в полости кавернозного образования прямой признак его связи с сосудистой системой. Именно такой результат был полу­чен у нашей больной. Других аналогичных образований в легких ангиография не выявила. Была проведена опе­рация, которая прошла успешно.

Случай третий. Если в приведенных примерах период установления диагноза длился относительно недолго, то у 45-летнего больного В, он продолжался более двух де­сятилетий. С 23 лет пациент страдал кровохарканьями и легочными кровотечениями.

Много раз наблюдалось воспаление легких (всегда в нижней доле правого легкого). Со временем был сфор­мулирован диагноз — хроническая неспецифическая пневмония правого легкого. Обострения становились все чаще. Они выводили больного из строя, вынуждали прерывать работу и госпитализироваться. За все эти го­ды получил огромное количество различных антибиоти­ков, однако обострения заболевания становились все чаще.

На одной из консультаций рентгенолог обратил вни­мание на необычную картину, которую представлял пра­вый нижнедолевой бронх. Недалеко от своего устья этот бронх обрывался, причем над местом обрыва он был рас­ширен в виде раструба. Эти изменения были четко вид­ны на томограмме и особенно на бронхограмме. Подоб­ная картина не наблюдается при обычной хронической пневмонии. Она характерна для доброкачественных внут­рибронхиальных опухолей — аденом. Они богаты сосу­дами и нередко кровоточат. В процессе своего медленного роста, продолжающегося в течение многих лет, эти опухоли постепенно сужают просвет бронха, что нару­шает вентиляцию легкого или части его и рано или позд­но вызывают хроническую пневмонию.

После операции наш больной буквально «расцвел». Он помолодел, стал веселым, энергичным, работоспособ­ным.

Случай четвертый. Ночью в приемный покой одного из московских клинических институтов поступил боль­ной, 52 лет с признаками так называемого «острого жи­вота». Диагноз дежурного хирурга — кишечная непро­ходимость. Однако применение обычно в таких случаях лечебных мероприятий не привело к улучшению состоя­ния больного.

Пациент был направлен для уточнения диагноза в рентгеновский кабинет. Исследование, произведенное здесь, не выявило признаков кишечной непроходимости. Известно, что при этом патологическом состоянии на рентгенограмме выявляются так называемые «чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости, обус­ловленные нарушением проходимости и изменениями в кровообращении кишечника. По локализации и характе­ру этих чаш, а также по ряду других признаков рентге­нолог может определить не только наличие непроходи­мости, но и ее уровень, а во многих случаях и ее причи­ну. Эти симптомы имеют большое практическое значение для уточнения диагноза. Кстати говоря, рентгенодиагно­стика кишечной непроходимости была исчерпывающе разработана одним из выдающихся советских рентгено­логов, профессором В. И. Петровым. Его монография на эту тему до сих пор является настольным руководством для рентгенологов. Можно с полным основанием утвер­ждать, что эта проблема изучена в нашей стране лучше, чем где бы то ни было.

Но вернемся к нашему больному. Тщательное иссле­дование, как мы уже говорили, не обнаружило призна­ков кишечной непроходимости. Между тем, состояние больного продолжало ухудшаться. В этой ситуации рент­генолог решил дать пациенту выпить контрастный препа­рат для уточнения состояния пищеварительного тракта. В подобных случаях врачи остерегаются давать больно­му бариевую взвесь: она может ухудшить состояние па­циента. Поэтому в данном случае рентгенолог предложил больному выпить не взвесь бария, а гастрографин, который легко всасывается и абсолютно безвреден.

У больного был выявлен довольно редко встречаю­щийся заворот желудка, обусловленный слабостью его связочного аппарата. Двухкратное удаление (откачива­ние) содержимого желудка вывело больного из тяжело­го состояния. Желудок при контрольном рентгенологиче­ском исследовании принял обычное положение. Больной был выписан без операции в хорошем состоянии. В даль­нейшем он еще два раза поступал в приемный покой с картиной острого живота, но в этих случаях у него уже имелось при себе заключение рентгенолога о наличии за­болевания, не требующего оперативного вмешательства. Поэтому лечебная тактика по отношению к данному па­циенту с самого начала не вызывала сомнений и оба ра­за больной вскоре выписывался с хорошим самочувст­вием.

Мы привели четыре случая из практики одного рент­генолога. Количество подобных примеров можно было бы умножить. Они интересны отнюдь не своей исключитель­ностью, а напротив, именно благодаря своей повседнев­ности. Каждый опытный рентгенолог мог бы рассказать о многих десятках и сотнях случаев, когда умелое ис­пользование в каждом отдельном случае нужной методи­ки позволило уточнить диагноз и определить наиболее эффективную лечебную тактику. Иногда это была сроч­ная операция, в других случаях — категорическое запре­щение ее проведения. В одних случаях рентгенолог мо­жет подождать с формулировкой окончательного заклю­чения, посоветоваться с более опытными товарищами, дождаться результатов дополнительных исследований, в других он должен принять решение в течение нескольких минут.

Побудьте два-три часа ночью в рентгеновском каби­нете приемного покоя любой крупной больницы и вы убедитесь в том, сколько срочных, важных и неотложных вопросов приходится решать рентгенологам.

Вот привезли раненого ножом в грудь. Необходимо немедленно проверить, имеется ли у пострадавшего по­вреждение сердца, перикарда, легкого, плевры. Есть ли пневмоперикард или пневмоторакс, а если есть, то ка­кого характера? Открытый, закрытый или клапанный? Давление в плевральной полости ниже атмосферного, выше его или равно ему? Явления нарастают, стабили­зировались или стихают?

Поступил больной с острыми болями в животе. Нет ли свободного газа в брюшной полости, свидетельству­ющего о перфорации желудка? Нет ли свободной жид­кости? Можно ли думать об остром аппендиците, холе­цистите, панкреатите?

На десятки вопросов нужно ответить быстро, четко, обоснованно.

Привезли задыхающегося ребенка. В его дыхатель­ные пути попало какое-то инородное тело. Где это ино­родное тело, какого оно характера, какие вторичные из­менения в легких оно вызывает? Можно ли его добыть через трахею и бронхи или нужно идти на вскрытие грудной полости?

Женщина проглотила кость. Где кость — в глотке, пищеводе или может быть она перфорировала пищевод и проникла в средостение? А может в брюшную полость?

Поступил больной после автомобильной катастрофы. Какие кости сломаны, каков характер переломов, есть ли вывихи, какие они? Каково состояние внутренних ор­ганов? Нет ли разрывов?

Невозможно даже перечислить вопросы, на которые обязан ответить дежурный рентгенолог. Но, может быть, это касается только рентгенологов, работающих в обла­сти неотложной помощи? Может быть, рентгенологу рай­онной поликлиники или городской больницы не прихо­дится сталкиваться со столь серьезными трудностями?

Такой вывод был бы поспешным и неверным. Во-пер­вых, потому, что где бы рентгенолог ни работал, он дол­жен быть готов принять участие в срочном обследова­нии. Во-вторых, принимая больного, который не нахо­дится в тяжелом состоянии и даже вообще не предъяв­ляет никаких жалоб, рентгенолог обязан своевременно обнаружить заболевание, иногда тяжелое, еще в так на­зываемой доклинической стадии. Если к больному с вы­раженными проявлениями заболевания привлечено вни­мание всего персонала, то к такому якобы «здоровому» пациенту необходимо это внимание привлечь. Ведь рент­генолог может обнаружить ряд заболеваний, иногда весьма серьезных, уже при профилактических осмотрах.

Еще многое можно было бы написать о работе боль­шой армии рентгенологов, стоящих, как и их коллеги врачи других специальностей, на страже здоровья чело­века. Но я прочитал написанное и подумал: а не пока­жется ли иному читателю, что автор уж очень возвели­чивает свою специальность и переоценивает ее значение? Не призывает ли он полагаться только или в основном на возможности этой диагностической дисциплины в ущерб другим?

Отнюдь нет! Особенность советской рентгенологиче­ской школы, основанной и развитой М. И. Неменовым, Г. И. Хармандарьяном, С. А. Рейнбергом, А. Е. Прозо­ровым и другими выдающимися учеными, является пре­жде всего ее клиническое направление. Неразрывная связь с клиникой, изучение больного человека в его целостности — вот принципы, которым нас научили на­ши учителя и на которых мы уже много лет воспиты­ваем наших молодых товарищей.

[:ua]Місце рентгенології у медицині[:ru]Место рентгенологии в медицине[:en]The place of radiology in medicine

Пришло время выяснить: что же представляет собой сегодня медицинская рентгенология — еще один метод исследования, предоставленный в распоряжение врачей различных специальностей, или науку, самостоятельную медицинскую научную дисциплину, как, например, те­рапия, хирургия, физиотерапия?

Для того чтобы правильно ответить на этот вопрос, интересующий не только десятки тысяч специалистов-рентгенологов, но и организаторов здравоохранения и представителей других медицинских дисциплин, необхо­димо вначале определить понятия.

Выдающийся французский философ Декарт как-то сказал: «Дайте миру правильное определение понятий, и вы избавите мир от половины его ошибок». Последу­ем тому мудрому совету и постараемся в первую оче­редь уточнить такое понятие, как наука, научная дис­циплина.

В соответствии с современным уровнем наших зна­ний можно утверждать, что научная дисциплина — это сумма систематизированных сведений, полученных при помощи специфического метода и относящихся к опре­деленному предмету.

Рассмотрим с этих позиций, соответствует ли рентге­нология понятию «научная медицинская дисциплина»?

Обладает ли эта специальность необходимой «суммой положительных знаний»? Вряд ли кто-либо в этом мо­жет усомниться. Это физические основы получения рент­геновых лучей, обширная и непрерывно развивающаяся отрасль аппаратостроения, важные сведения о нормальной рентгеноанатомии и рентгенофизиологии человека и, наконец, самое главное — теория и практика клиниче­ской рентгенодиагностики и рентгенотерапии.

Сведения, накопленные за исторически сравнительно короткий период существования рентгенологии (менее 80 лет), изложены во многих монографиях и руковод­ствах, в сотнях тысяч статей и докладов почти на всех языках мира. Свидетельством того, что эти сведения не только чрезвычайно обширны, но и весьма важны, яв­ляется тот факт, что они используются сегодня практи­чески во всех разделах соматической медицины. Попро­буйте найти современную работу по хирургии, онкологии, урологии, оториноларингологии, педиатрии, стоматоло­гии, травматологии, ортопедии, кардиологии, гастроэнте­рологии, в которой бы не использовались рентгенологи­ческие данные!

Таким образом, на первый вопрос, а именно, «вно­сит ли рентгенология свой вклад, сумму определенных знаний» в сокровищницу науки, можно с полным правом ответить утвердительно.

Вряд ли можно найти другую медицинскую дисцип­лину, которая столь четко отличалась бы спецификой своего метода диагностики или лечения. По существу, весь этот раздел медицины основан и выделен благода­ря наличию характерного только для него метода.

Существует, как известно, несколько критериев груп­пировки медицинских клинических дисциплин. Одни из них основаны на анатомическом (органном или систем­ном) принципе. К их числу относятся, например, оф­тальмология, кардиология, урология, гематология, невро­логия, гинекология и т. п. Другие медицинские дисцип­лины основаны на этиологическом и патогенетическом факторах и не ограничиваются рамками одного органа или одной системы (вирусология, аллергология, учение об инфекционных болезнях, паразитология и др.). В ос­нове ряда медицинских дисциплин лежит нозологиче­ский принцип (онкология, фтизиатрия, ревматология).

Существуют медицинские дисциплины, представители которых изучают и лечат больных определенной возра­стной группы. Речь идет о геронтологии и педиатрии, в которой, в свою очередь, выделяется так называемая микропедиатрия, занимающаяся лечением новорожден­ных.

Наконец, есть еще один критерий выделения меди­цинских клинических дисциплин — метод, лежащий в их основе. К ним относятся хирургия, физиотерапия, лабо­раторная диагностика и некоторые другие. В эту же группу входит и рентгенология.

Что касается предмета рентгенологии, то его состав­ляют все многочисленные заболевания, в диагностике и лечении которых применяются рентгеновы лучи. Как и в некоторых других дисциплинах, предмет рентгенологии непрерывно расширяется с прогрессом аппаратуры и ме­тодов исследования. Мы уже говорили о том, как поиск ученых давал возможность последовательно осваивать новые методы исследования желудочно-кишечного трак­та, желчных и мочевыводящих путей, сердечно-сосуди­стой системы.

Таким образом, мы убедились, что рентгенология — самостоятельная медицинская дисциплина. Само собой разумеется, что между различными медицинскими дис­циплинами много общего, они во многом переплетают­ся, их методы и предмет изучения часто бывают одина­ковыми, но все это характерно не только для медицины.

Медицинская рентгенология — это теория и практи­ка использования рентгеновых лучей для изучения нор­мальной анатомии и физиологии, а также диагностики и лечения заболеваний человека. В ней можно выделить 3 больших раздела: физические и биологические основы рентгенологии, рентгенодиагностику, рентгенотерапию.

На первых двух разделах мы в общих чертах оста­новились выше. Третий раздел выходит за рамки данной небольшой брошюры и требует самостоятельного изло­жения.

Современная клиническая рентгенодиагностика ста­вит перед собой следующие задачи: а) обнаружение за­болевания и определение его нозологической принад­лежности (устанавливающая диагностика), б) выясне­ние локализации и распространения патологического процесса (топическая диагностика), в) определение формы и фазы развития заболевания (качественная ди­агностика), г) выяснение отличия обнаруженного забо­левания от сходных по своим проявлениям патологиче­ских процессов (дифференциальная диагностика), д) вы­явление вторичных изменений, связанных с основным процессом, например, распада, метастазов, прорастания в соседние органы (диагностика осложнений), е) опреде­ление состояния других органов и всего организма в це­лом, что необходимо для правильного выбора лечебной тактики.

Для решения всех этих сложных диагностических проблем рентгенолог сегодня имеет в своем арсенале большое количество дополнительных методик. Опыт врача, его квалификация должны подсказать, какими методами и в какой последовательности целесообразно пользоваться в каждом отдельном случае. Но общий принцип, которым следует Всегда руководствоваться — получение максимума информации при минимуме затра­ченных средств и усилий.

При определений порядка применения тех или иных дополнительных методов действует правило: «от про­стого к сложному». Конечно, это не значит, что рентге­нолог должен в каждом случае применить подряд все существующие и постепенно усложняющиеся методики. Очень часто целесообразно как можно раньше применить сложную и, нередко, довольно обременительную методи­ку, которая в короткий срок обеспечит достоверный и точный диагноз. В качестве примера можно сослаться на так называемое комплексное рентгенобронхологическое исследование при подозрении на наличие у больного ра­ка легкого. Еще сравнительно недавно в подобных слу­чаях пациента вначале исследовали клиницисты различ­ных профилей — терапевты, фтизиатры, онкологи и др. Затем производились лабораторные исследования — ци­тологический анализ мокроты, промывных вод бронхов и т. д. В ряде случаев проводилось так называемое ди­намическое исследование. Все это отнимало много вре­мени, в результате затягивалось начало лечения. Швед­ские ученые подсчитали в свое время, что период так на­зываемых «врачебных проволочек» при раке легкого длился в среднем около 6 месяцев!

Сейчас, если обычные клинико-рентгенологические данные не позволяют с уверенностью исключить выска­занное подозрение, в специализированных кабинетах производится исследование, во время которого контра­стируются бронхи и сосуды легкого й средостения, осматривается просвет трахей и бронхов, берется мате­риал для микроскопического изучения, производятся пункция средостения (в частности, расположенных в этой области лимфатических узлов), а также и некоторые другие процедуры, дающие необходимую информацию для решения вопроса о лечебной тактике.

Подобные детальные обследования позволяют резко сократить период диагностических поисков и делают ди­агноз более достоверным.

Непрерывное совершенствование техники и методики рентгенологического исследования открывает новые воз­можности и перспективы в развитии диагностики важ­нейших заболеваний человека.

Одним из крупных достижений является разработка методики электрорентгенографии. Этот метод позволяет производить рентгенограммы без пленки, покрытой фо­тографической эмульсией. Ее заменяет заряженная электричеством полупроводниковая пластина из селена. Под воздействием рентгеновых лучей на этой пластине образуется скрытое изображение снимаемого объекта, которое затем, при помощи несложной процедуры, пере­носится на обыкновенную бумагу. Для получения изоб­ражения требуется 20 секунд.

Электрорентгенографическое изображение по сравне­нию с обычными снимками на пленке обладает рядом достоинств. На одном снимке можно получить четкое изображение тканей, резко отличающихся по своей опти­ческой плотности, например, костей и мягких тканей. Повышение контрастности снимка позволяет в ряде слу­чаев снижать дозировку контрастных препаратов, при­меняемых, в частности, для ангиографии. Велики у элек­трорентгенографии и другие преимущества. Так, селе­новые пластины — единственный известный в настоящее время фоточувствительный материал, не подверженный действию повышенной радиации. А это может иметь весьма существенное значение, например, для космиче­ских исследований.

Электрорентгенография дает весьма ощутимый эко­номический эффект. Одна селеновая пластина может использоваться до трех тысяч раз. Один квадратный метр пластины может заменить три тысячи квадратных метров рентгеновской пленки! А это — сотни килограм­мов дефицитной пищевой желатины и, что еще важнее, 50 килограммов серебра. Как образно заметил журна­лист В. Орлов, «даже небольшое рентгеновское отделе­ние превращается (при использовании электрорентгенографии. — Л. Р.) в серебряный прииск» («Правда», 1972, 5 июля, № 187). При работе с электрорентгенографиче­ской аппаратурой отпадает необходимость в фотолабора­тории и затемнении, так как обработка селеновых пла­стин производится на свету.

Отечественная наука вправе гордиться тем, что при­оритет в разработке метода электрорентгенографии, изу­чении ее диагностических возможностей и создании необ­ходимой аппаратуры принадлежит советским ученым, ин­женерам и врачам, которые использовали идею русского изобретателя Е. Е. Горина (запатентованную еще в 1916 г.) и достижения современной техники полупровод­ников.

Большим успехом рентгенологии является разработ­ка цветной рентгенографии. Известно, что на протяже­ние всей своей истории рентгенология оперировала толь­ко черно-белыми снимками. Теперь существует несколь­ко способов получения цветных рентгенограмм. Их мож­но условно разделить на две группы. К первой группе относится «непрямые способы»: проявление и передача изображения через систему цветного телевидения. Более совершенен «прямой способ», основанный на использова­нии специальной цветной рентгеновской пленки, которая может быть покрыта двумя или тремя эмульсионными слоями, чувствительными к соответствующим цветам. На снимке видны оттенки нескольких заданных цветов. Ко­нечно, они не отражают истинной окраски нормальных и патологических тканей человеческого тела и зависят лишь от их оптической плотности, однако цветовые раз­личия способствуют повышению информативной ценно­сти снимков.

Работа в данном направлении находится, по суще­ству, в стадии предварительных экспериментальных и клинических испытаний. Вместе с тем уже есть данные, полученные учеными из ГДР, из которых явствует, что использование цветной рентгенографии в ряде случаев позволяет снизить лучевую нагрузку на 30—40%, а иног­да и на 50—60%.

Среди достижений рентгенологии последних лет мож­но упомянуть о логетронировании и субтракции — раз­личных по своему существу методах, повышающих ко­личество полезной информации, получаемой при изуче­нии обычных рентгенограмм. Заслуживают внимания способы так называемой панорамной рентгенографии и томографии, уже сегодня применяемые в ряде стран, в том числе и в СССР. Целую главу можно было посвя­тить значению и успехам рентгенокинематографии, рент­генотелевидения, использованию видеозаписи и многим другим достижениям современной рентгенологии. Но мы надеемся, что и приведенных примеров достаточно, что­бы у читателя создалось правильное впечатление о том вкладе, который рентгенология уже внесла и еще сможет внести в клиническую медицину.

Последнее замечание. Мы говорили о достижении рентгенологии — такова тема нашей брошюры. Но мы бы поступили неправильно, если бы не подчеркнули еще раз, что все данные рентгенологических исследований должны всегда сопоставляться с клиническими и лабо­раторными данными, без которых они в значительной степени теряют свою ценность. Способствуя установле­нию и уточнению клинического диагноза, рентгенология является и мощным средством оздоровления человека. Как тут не вспомнить мудрость древних врачей: «Точ­ный диагноз — основа любого лечения».

[:ua]Слово про Рентгена (біографія великого фізика)[:ru]Слово о Рентгене (биография великого физика)[:en]Word about Roentgen (biography of the great physicist)

Об этом замечательном ученом и скромном человеке написано удивительно Мало и не всегда точно. Даже врачи, в том числе, как ни покажется странным, рентге­нологи, недостаточно знакомы с жизнью и деятельно­стью одного из крупнейших ученых, открытие которого принесло огромную пользу человечеству.

В отличие от других физиков, сделавших свои глав­ные открытия в Молодые годы, как, например, Эйн­штейн, Ферми, Ландау и многие другие, Рентгену шел уже пятьдесят первый год, когда он совершил свое ве­ликое открытие.

Какой была жизнь ученого до этого события? Как она протекала впоследствии?

Мы уже говорили, что об этом известно относительно немного. Правда, в последние годы появились публика­ции, освещающие ранее неизвестные стороны биографии ученого, но, по сравнению с другими учеными подобного масштаба, о жизни Рентгена написано относительно мало.

Ученый при жизни всячески избегал шумихи вокруг своего имени. Он был замкнутым и неразговорчивым че­ловеком, с трудом сходился с людьми. Рентген лишил своих биографов многих интересных материалов еще и тем, что в завещании потребовал уничтожить свой архив, включавший неопубликованные и незаконченные рабо­ты, всю огромную многолетнюю переписку ученого. По­желание Рентгена было выполнено, к великому сожале­нию историков медицины.

Вильгельм Конрад Рентген родился 27 марта 1845 г. в Леннепе — небольшом городке на западе Германии. Отец его был немец, мать происходила из голландской семьи. Школьные годы он провел в Голландии, у родите­лей матери. Здесь он закончил гимназию, а затем специ­альную техническую школу.

В двадцатилетнем возрасте Рентген поступает в По­литехнический институт в Цюрихе.

Сохранились материалы, свидетельствующие о рабо­тах по экспериментальной физике, которые Рентген про­водил во время учебы в институте. Вместе с тем в каче­стве курьеза можно указать на то, что Рентген не был усердным студентом. По отдельным предметам он не успевал и дважды был на грани исключения из инсти­тута.

В 1868 г. Рентген заканчивает Политехнический ин­ститут, а в 1869 г. в возрасте 23 лет защищает доктор­скую диссертацию. После работы в Вюрцбурге и Страс­бурге в 1875 г. он становится профессором математики и физики в Гогенгейме, но уже в 1876 г. возвращается в Страсбург, бывший в то время крупным научным цент­ром.

Страсбургский период деятельности ученого продол­жается на этот раз около 12 лет. За это время Рентген опубликовал ряд интереснейших работ, главным обра­зом по экспериментальной физике, интерес к которой сохранился у него в течение всей жизни. Его призна­вали лучшим физиком-экспериментатором своего време­ни. Задолго до открытия икс-лучей Рентген славился своим умением собственноручно создавать различные физические приборы и ставить при их помощи интерес­ные и важные по своим результатам опыты. Известный физик Зоммерфельд так писая много лет спустя: «Даже если бы Рентген и не открыл своих лучей, он вошел бы в историю науки в качестве одного из крупнейших физиков XIX века».

В 1888 г. Рентгена приглашают на кафедру физики Вюрцбургского университета, освободившуюся после ухода известного физика Кольрауша. Здесь он создал экспериментальную лабораторию и продолжал исследо­вания в избранной им области. Штат лаборатории был минимальный: ученому помогали всего два ассистента, да еще служитель, который выполнял подсобную работу.

В Вюрцбурге Рентген провел 12 лет. Здесь в 1895 г. он совершил открытие, которое сделало его имя бес­смертным. Оно было совершено с помощью простейшего оборудования: катушки Румкорфа и вакуумной трубки Крукса.

В 1900 г., будучи уже прославленным во всем мире ученым, Рентген был приглашен в Мюнхен, где стано­вится директором физического института Мюнхенского университета. Мюнхенский период жизни Рентгена был менее плодотворным, чем предыдущие. Ученый тратит много времени и сил на тяготившую его административ­ную работу, у него были сложные отношения с властями, которые очень неохотно выделяли необходимые средства для деятельности руководимого им института. В сохра­нившихся письмах этого периода можно найти много­численные жалобы ученого на бюрократизм и близору­кость людей, в ведении которых находился его инсти­тут.

После получения в 1909 г. Нобелевской премии Рент­ген становится одним из наиболее известных в мире ученых. Несмотря на это, он продолжает вести скромный и замкнутый образ жизни. От многих почетных званий и орденов ученый отказался, другие принял с неохотой.

Широкую огласку получил его конфликт с немецким правительством и кайзером, предложившими ему дворян­ство и переезд в столицу — Берлин. Рентген категори­чески отказался от обоих предложений и кайзеровское правительство не простило ему этого.

В 1919 г. в тяжелый для Германии послевоенный год Рентген в возрасте 74 лет оставляет работу в институте и уходит на пенсию. Потеряв жену, он остается один и умирает от рака 10 февраля 1923 г. в Мюнхене. Похоро­ны его были более чем скромными.

Вильгельм Конрад Рентген заслужил уважение совре­менников и потомков не только как великий ученый, но и как честный, скромный, принципиальный человек.

В условиях буржуазного общества, в котором многие ученые получают материальную выгоду от своих откры­тий, Рентген категорически отверг многочисленные пред­ложения различных фирм об участии в прибылях, свя­занных с конструкцией рентгеновской аппаратуры.

Не занимаясь политикой и не любя публичных вы­ступлений, он в то же время без колебаний неоднократно использовал свой огромный авторитет для критики им­периалистической внешней политики германского прави­тельства.

Несмотря на всемирную известность и авторитет крупнейшего физика, жизнь Рентгена далеко не была безоблачной. Претендентов на его славу было немало, а завистников еще больше. Так, например, всю жизнь Рентгена травил довольно известный немецкий физик Ленард, который считал себя первооткрывателем икс-лучей.

Дело в том, что, по-видимому, еще до Рентгена мно­гими исследователями было отмечено свечение люмино­форов при подаче тока высокого напряжения на пустот­ные трубки. Среди отметивших это явление был уже упомянутый Ленард, а также Гаупсид, рижский физик Этингер и другие. Есть сведения, что икс-лучи наблюда­лись и в России. В известном в свое время журнале «Природа и люди» (№ 28 за 1896 г.) было опубликова­но следующее сообщение: «Секретарь Бакинского фото­графического кружка А. М. Мишон уверяет, что икс-лучи были открыты много лет тому назад бывшим ди­ректором Бакинского реального училища Евгением Се­меновичем Каменским, который просто считал ново­открытые лучи «фотохимическими». Тот же Мишон один­надцать лет тому назад получил при помощи их снимки, аналогичные рентгеновым...»

В истории науки широко известны подобные случаи предвосхищения выдающихся открытий. Но приоритет и слава первооткрывателя во всех случаях по справедли­вости принадлежат не тем лицам, которые случайно наблюдали те или иные новые явления, не разобравшись в их сущности и значении, а тем ученым, которые суме­ли их понять, изучить и сделать достоянием науки в практики. Ведь и до Архимеда люди погружали свои тела в воду, и до Ньютона наблюдали падение плодов на землю, и до И. П. Павлова собаки и птицы прибега­ли на зов кормящих их людей. Но ни у кого не вызы­вает сомнений приоритет этих ученых в открытии вели­ких законов.

Вернемся к Ленарду. Ссылаясь на то, что он наблю­дал еще до Рентгена явления флюоресценции при рабо­те с пустотными трубками, в том числе и собственной конструкции, он считал себя и открывателем лучей, ко­торые эту флюоресценцию и вызывали. То обстоятель­ство, что им не были сделаны соответствующие выводы из наблюдавшегося явления, не смущало Ленарда. Уже после опубликования работ Рентгена Ленард шумно и настойчиво стал добиваться признания своего приори­тета.

К чести многих ученых, следует признать, что много­летние домогательства Ленарда не принимались всерь­ез, а его нападки на Рентгена оборачивались против самого их автора. Так продолжалось до прихода Гитле­ра к власти. В фашистской Германии Ленарду, ставше­му приверженцем национал-социализма, удалось на ко­роткое время доказать свое «первенство». Пользуясь благожелательным отношением со стороны гитлеровских властей, Ленард написал ряд работ, в которых доказы­вал, что именно он открыл икс-лучи. Но и на этом он не остановился. Ленардом была издана довольно объеми­стая книга, озаглавленная «Великие люди науки», в ко­торой он умудрился даже не упомянуть имя Рентгена. Ни слова не сказано в ней и о Резерфорде, супругах Кю­ри, о выдающихся русских и советских физиках!

В этом «исследовании» лучи названы лучами Ленар­да. Уместно напомнить, что сам Рентген ни разу не на­звал лучи своим именем и упорно, со свойственными ему скромностью и педантизмом, именовал их лучами-икс.

Следует указать, что после разгрома фашистской Германии писаниям Ленарда, его грубой фальсификации была дана соответствующая оценка, в том числе и в ФРГ.

Выдающийся советский рентгенолог, лауреат Ленин­ской премии С. А. Рейнберг писал: «Рентген родился и работал в Германии, но его великое открытие и великие труды принадлежат всему человечеству, и прежде всего нам, советским людям, законным наследникам всего луч­шего, что создал творческий гений человека».

Первый памятник Рентгену был воздвигнут в Совет­ском Союзе. Во время блокады Ленинграда он был раз­бит артиллерийскими снарядами, но после войны восста­новлен. Памятник находится на территории старейшего в стране рентгенорадиологического института, на улице, носящей имя Рентгена.

Открытие Рентгена принесло и приносит огромную пользу. Его имя никогда не будет забыто благодарным человечеством.